智慧医院实践——EMR系统各个模块使用简介

电子病历（EMR）是智慧医院的核心。

一、患者基本信息模块

1.患者入院登记

• 入院处工作人员或护士登录 EMR 系统。

• 对于新患者，打开患者基本信息录入界面，依次输入患者的姓名、性别、出生日期、民族、联系方式（如电话、地址）、身份证号等必填项。

• 选择患者的医保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保、自费等），录入医保卡号（如果有）。

• 填写患者的过敏史（如果已知），包括药物过敏、食物过敏等信息，可添加详细描述，如过敏反应的症状等。

• 录入患者的职业、婚姻状况等其他基本信息，完成后点击保存。系统自动为患者生成唯一的病历号。

2.患者基本信息修改

• 医护人员在后续的诊疗过程中，如果发现患者基本信息有误或者有新的信息需要补充。

• 登录 EMR 系统，通过患者的病历号或姓名等检索到患者的基本信息页面。

• 对需要修改或补充的信息进行编辑，如患者更换了电话号码，就在联系方式处修改；如果发现过敏史有遗漏，添加新的过敏信息。

• 修改完成后，点击保存，并在修改记录中注明修改的原因、修改人姓名和修改时间。

二、病历书写模块

1.首次病程记录

• 医生接诊患者后，在 EMR 系统中打开患者的病历书写界面。

• 选择 “首次病程记录”，系统自动生成记录日期和时间。

• 首先记录患者的入院时间、入院方式（如步行、轮椅、平车等）。

• 进行病例特点总结，包括患者的主诉（促使患者就诊的主要症状和持续时间）、现病史（详细描述疾病的发生、发展过程）、既往史（以往患过的疾病、手术史、外伤史等）、家族史（家族中相关疾病的患病情况）等内容。

• 进行体格检查记录，按照系统模板依次录入生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般状况（神志、精神状态等）、各系统检查结果（如心肺听诊、腹部触诊等）。

• 根据病例特点和体格检查结果，进行初步诊断，在系统中输入可能的诊断名称，系统可提供疾病编码辅助选择。同时，列出鉴别诊断（列出需要与初步诊断相区别的疾病，并阐述理由）。

• 制定诊疗计划，包括进一步的检查项目（如实验室检查、影像学检查等）和初步的治疗方案（如药物治疗、护理措施等），完成后点击保存。

2.病程记录

• 在患者住院期间，医生根据患者的病情变化定期书写病程记录。

• 打开 EMR 系统的病历书写界面，选择 “病程记录”，系统自动显示上次病程记录的内容和日期。

• 记录日期和时间，简述患者自上次病程记录以来的病情变化，如症状是否缓解、有无新的症状出现等。

• 记录患者的生命体征变化、检查检验结果回报情况（可直接从检查检验系统中获取结果并插入到病程记录中）。

• 根据病情变化调整诊疗计划，如更改药物剂量、增加或减少检查项目等，并说明原因。

• 病程记录完成后点击保存，系统按照时间顺序将病程记录排列，形成完整的病历病程。

3.会诊记录

• 当患者需要多学科会诊时，申请会诊的医生在 EMR 系统中发起会诊申请。

• 填写会诊科室、会诊医生姓名、会诊目的（简要说明患者的病情和需要会诊解决的问题）等信息。

• 被邀请会诊的医生收到会诊通知后，查看患者的病历资料（包括基本信息、病程记录、检查检验结果等）。

• 会诊医生在系统中的会诊记录界面书写会诊意见，包括对患者病情的分析、诊断建议、治疗建议等内容。

• 完成会诊记录后点击保存，会诊意见自动添加到患者的病历中，供主管医生参考。

三、医嘱管理模块

1.医嘱开立

• 医生登录 EMR 系统的医嘱管理界面。

• 根据患者的病情和诊疗计划，选择医嘱类型，如长期医嘱、临时医嘱。

• 对于药物医嘱，输入药品名称（系统可提供药品字典供选择，自动显示药品的规格、剂型等信息）、剂量、用法（如口服、静脉注射等）、用药频率（如每日一次、每日三次等）。

• 开立检查医嘱时，选择检查项目（如 X 光、CT、血常规等），系统自动提示检查项目的注意事项（如是否需要空腹、憋尿等）和预计费用。

• 治疗医嘱包括各种治疗性操作（如换药、理疗等），医生输入操作名称、操作频率等相关信息。

• 医嘱开立完成后，点击保存并发送，医嘱信息自动发送到护士工作站、药房、检查科室等相关部门。

2.医嘱审核与调整

• 护士在护士工作站接收到医嘱后，首先对医嘱进行审核，主要审核医嘱的完整性、准确性和合理性。

• 如果发现医嘱存在疑问（如药物剂量过大、检查项目与患者病情不符等），护士可通过系统向医生反馈，医生根据反馈进行医嘱调整。

• 医生在患者病情变化或其他特殊情况下，也可主动对医嘱进行调整。在 EMR 系统中找到相应的医嘱，进行修改（如更改药物剂量、停止某项医嘱等），修改完成后再次保存并发送，系统会记录医嘱调整的历史记录。

四、护理记录模块

1.入院护理评估

• 护士在患者入院时登录 EMR 系统的护理记录模块。

• 进行全面的入院护理评估，包括患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）、皮肤情况（有无破损、压疮等）、跌倒风险评估（根据评估工具得出风险等级）等内容。

• 将评估结果录入系统，系统可根据预先设定的评估标准对结果进行分析，如提示高风险跌倒患者需要采取特殊护理措施。

2.日常护理记录

• 在患者住院期间，护士按照护理级别和规定的时间间隔对患者进行护理并记录。

• 记录患者的生命体征变化、护理措施实施情况（如给药、更换敷料等）、患者的反应（如对药物的反应、疼痛程度等）。

• 对于特殊情况（如患者突发病情变化、意外事件等），及时在护理记录中详细描述事件的经过、处理措施和结果。

• 每次护理记录完成后点击保存，系统按照时间顺序形成完整的护理记录文档。

3.出院护理指导

• 当患者达到出院标准时，护士在 EMR 系统中书写出院护理指导。

• 包括患者的饮食注意事项（如低盐饮食、高蛋白饮食等）、服药指导（如药物的服用时间、剂量、注意事项等）、康复锻炼建议（如术后患者的康复运动方法）、复诊时间等内容。

• 完成出院护理指导后点击保存，出院护理指导将成为患者电子病历的一部分，方便患者出院后查看。

五、检查检验报告模块

1.检查检验申请

• 医生在 EMR 系统的医嘱管理模块中开立检查检验医嘱后，系统自动将检查检验申请发送到相应的检查检验部门。

• 检查检验部门接收到申请后，可在自己的系统中查看患者的基本信息和申请项目等内容。

2.检查检验结果接收与查看

• 检查科室完成检查后，将检查报告（如影像报告、内镜报告等）和影像资料（如 X 光片、CT 影像等）上传到 EMR 系统。

• 检验科室完成检验后，将检验结果（如血液检验结果、尿液检验结果等）录入 EMR 系统。

• 医生在 EMR 系统中可直接查看患者的检查检验结果，系统会提示新的结果回报，医生可根据结果对患者的病情进行分析和诊断。

六、病历查阅与打印模块

1.病历查阅

• 医护人员在诊疗过程中需要查阅患者病历的，登录 EMR 系统。

• 通过患者的病历号、姓名等信息在系统中检索到患者的病历。

• 根据权限查看患者的基本信息、病历书写内容、医嘱、护理记录、检查检验结果等各个模块的信息。不同的医护人员可能具有不同的权限，例如，护士可能无法修改医生的病程记录，但可以查看。

2.病历打印

• 在某些情况下（如患者转院、出院归档等），需要打印患者的病历。

• 医护人员在 EMR 系统中选择病历打印功能，可选择打印全部病历或部分模块（如仅打印病程记录、检查检验报告等）。

• 系统会按照医院规定的病历格式进行打印，打印后的病历需加盖医院公章（如果有规定），以确保病历的法律效力。